Ek-1
NUMUNE KAYIT DEFTERİ ÖRNEĞİ
|
Sıra No
|
Numune Kayıt No
|
Numunenin
|
Numuneyi Alan
|
Ölçüm ve Analizi İstenen Parametreler
|
Numuneye Uygulanan İşlemler
|
|
Cinsi
|
Miktarı
|
Alınış Tarihi/Saati
|
Laboratuvara Ulaşma Tarihi/Saati
|
Alındığı Yer
|
Alınma Şekli
|
Geliş Şekli
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Açıklamalar:
1-
Numune kayıt defteri en az yukarıdaki
bilgileri içerir.
2-
Bu bilgiler, numune ile birlikte teslim
alınan numune alma tutanakları esas alınarak doldurulur.
3-
Numunenin cinsi: atık su, arıtma
çamuru, kömür, fuel-oil, prina, biyokütle, atık yağ, ve benzeri.
4-
Numunenin alındığı yer: Numunenin
alındığı tesis adı
5-
Numunenin alınma şekli: Anlık, 2
saatlik kompozit, 24 saatlik kompozit, ve benzeri.
6-
Numunenin geliş şekli: Mühürlü,
mühürsüz, PE şişe, ve benzeri.
7-
Numuneyi alan: Laboratuvar adı, İl
Müdürlüğü, ve benzeri.
8-
Ölçüm ve analizi istenen parametreler:
İlgili mevzuatındaki tablo numarası veya parametreler
9-
Numuneye uygulanan işlemler: Soğutma,
asitlendirme, ve benzeri.
Ek-2
CİHAZ LİSTESİ ÖRNEĞİ
|
Cihaz Adı
|
Cihaz Kodu
|
Kullanıldığı
Ölçüm/Analizler
|
Marka
|
Model/Seri No
|
İşletime
Alındığı Yıl
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Açıklamalar:
Ölçüm ve Analiz Cihazları;
1-
Su, atık su, deniz suyu, atık yağ, toprak, katı
atık,
2-
Numune alma,
3-
Emisyon, tip emisyon, imisyon,
4-
Gürültü, titreşim,
5-
Katı yakıt ve sıvı yakıt
ve benzeri. şeklinde gruplandırılarak ayrı ayrı
tablolar halinde hazırlanır.
ONAY
|
Cihaz Adı
|
Cihaz Seri No
|
Kalibrasyon
Tarihi
|
Firma
|
Sonraki
Kalibrasyon Tarihi
|
Firma
|
Sonraki
Kalibrasyon Tarihi
|
Firma
|
Sonraki
Kalibrasyon Tarihi
|
Firma
|
|
|
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
|
G
|
|
G
|
|
G
|
|
|
|
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
|
G
|
|
G
|
|
G
|
|
|
|
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
|
G
|
|
G
|
|
G
|
|
|
|
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
|
G
|
|
G
|
|
G
|
|
|
|
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
|
G
|
|
G
|
|
G
|
|
|
|
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
|
G
|
|
G
|
|
G
|
|
|
|
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
P
|
|
|
|
G
|
|
G
|
|
G
|
|
Ek-3
CİHAZ KALİBRASYON PLANI ÖRNEĞİ
P:
Planlanan
G: Gerçekleşen
ONAY
Ek-4
AYLIK FAALİYET RAPORU ÖRNEĞİ
1-
Analiz ile ilgili faaliyetler
|
Numune Cinsi
|
Numune Sayısı
|
Toplam Numune
Sayısı
|
|
İl Çevre ve
Orman Müdürlüğü
|
Özel
|
Diğer Kamu
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2-
Katılım sağlanan yeterlik veya karşılaştırma testleri
3-
Katılım sağlanan eğitim programları
4-
Sahadan alınan numune sayısı
5-
Bakanlığa bildirilmesinde fayda görülen hususlar
Açıklamalar:
Numune cinsi: atık su, arıtma çamuru, kömür, fuel-oil,
prina, biyokütle, atık yağ, ve benzeri.
ONAY
Ek-5
BAŞVURU DİLEKÇESİ
ÖRNEĞİ
Tarih:
Sayı:
Konu:
ÇEVRE VE ORMAN
BAKANLIĞINA
(Çevre Yönetimi Genel
Müdürlüğü)
Çevre Ölçüm ve Analiz
Laboratuvarları Yeterlik Yönetmeliği kapsamında hazırlanan
.................................. başvuru dosyası ekte sunulmaktadır.
Bilgilerinizi
ve gereğini arz ederim.
Yetkilinin
Adı
Soyadı
İmzası
(Islak
kaşe)
EKLER:
1-Dosya İçeriği Kontrol Listesi
(.... Sayfa)
2-Başvuru Dosyası (.... Sayfa)
-
5 - ONAY
Ek-6
DOSYA İÇERİĞİ
KONTROL LİSTESİ
|
*İÇERİK
|
VAR
|
YOK
|
|
1.
|
Laboratuvarın Tanıtımı
|
|
|
|
2.
|
Laboratuvarın Faaliyet Alanı
Bildirimi
|
|
|
|
3.
|
Akreditasyon Durumunu Gösterir Belge ve Ekleri
|
|
|
|
4.
|
Organizasyon Şeması
|
|
|
|
5.
|
İmza Sirküleri
|
|
|
|
6.
|
Çalışanların Görev, Yetki ve
Sorumlulukları Listesi
|
|
|
|
7.
|
Faaliyet Belgesi/Tüzel Kişiliği
Gösterir Belge
|
|
|
|
8.
|
İşyeri Açma ve Çalışma Ruhsatı/Tapu veya Kira Sözleşmesi
|
|
|
|
9.
|
Parametre Listesi
|
|
|
|
10.
|
Cihaz Listesi
|
|
|
|
11.
|
Eğitim Sertifikaları
|
|
|
|
12.
|
Deney Talimatları
|
|
|
|
13.
|
Atıkların Bertarafı Sözleşmesi
|
|
|
|
14.
|
Taşeron Laboratuvar Listesi ve Sözleşme Örneği
|
|
|
|
15.
|
Banka Dekontu
|
|
|
|
16.
|
Fatura Bilgi Formu
|
|
|
*Bu çizelge, belge başvurusunda bulunan laboratuvar
tarafından bu Yönetmeliğin 27 nci maddesi dikkate alınarak (X) işareti ile
doldurulur.
Ek-7A
LABORATUVARIN
TANITIM BİLDİRİMİ ÖRNEĞİ
|
Kurum/Kuruluş veya Firma Adı
|
:
|
|
|
Laboratuvarın Adı
|
:
|
|
|
Açık Adresi
|
:
|
|
|
Yazışma Adresi
|
:
|
|
|
Telefon
|
:
|
|
Faks
|
:
|
|
|
Elektronik Ağ
|
:
|
|
e-posta
|
:
|
|
|
|
|
İrtibat Kurulacak Personelin Adı
|
:
|
|
|
Telefon
|
:
|
|
e-posta
|
:
|
|
|
|
|
BAŞVURU YAPILAN:
|
Mevzuatın Açık Adı
|
:
|
|
Tablo ve/veya Ek No
|
:
|
|
Kapsam
|
:
|
|
|
|
|
BAŞVURU YAPILAN:
|
Mevzuatın Açık Adı
|
:
|
|
Tablo ve/veya Ek No
|
:
|
|
Kapsam
|
:
|
|
|
|
|
BAŞVURU YAPILAN:
|
Mevzuatın Açık Adı
|
:
|
|
Tablo ve/veya Ek No
|
:
|
|
Kapsam
|
:
|
|
“Başvuru
Yapılan” bölümü talep doğrultusunda çoğaltılabilir.
Açıklamalar:
1-
Yazışma adresi her türlü
tebligatın yapılacağı adres olup laboratuvar adresinden farklı ise ayrıca
belirtilir.
2-
Laboratuvar, faaliyet alanına
uygun olarak başvuru yaptığı mevzuatın (yönetmelik, tebliğ, genelge ve benzeri)
açık adını, varsa ilgili mevzuattaki tablo ve/veya ek numarasını belirtir.
3-
Emisyon, tip emisyon, imisyon,
gürültü, su, atık su, deniz suyu, atık yağ, toprak, katı atık, numune alma,
katı yakıt, sıvı yakıt ve
benzeri kapsam konuları mevzuata uygun şekilde yazılır.
Ek-7B
ÇALIŞANLARIN GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARI LİSTESİ ÖRNEĞİ
GÖREV ALANI
|
PERSONELİN ADI SOYADI/ÜNVANI
|
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
Adı
Soyadı
(Unvan)
|
|
Ölçüm
ve Analiz
|
KOİ
|
X
|
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BOİ
|
X
|
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numune
Alma
|
Atık Su
|
|
X
|
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Su
|
|
|
|
X
|
X
|
|
|
|
|
|
|
|
|
VOC
|
|
|
|
|
|
X
|
X
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
İdari
Görevler
|
Kalite
Yöneticisi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X
|
|
|
|
|
Laboratuvar
Sorumlusu
|
|
|
|
|
|
|
|
X
|
|
|
|
|
|
Sekreter
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
X
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ONAY
Ek-7C
PARAMETRE LİSTESİ ÖRNEĞİ
|
İlgili Mevzuat:
|
|
Sıra No
|
Kapsam
|
Parametre
|
Analiz Metodu
|
Standart Adı,
Numarası, Tarihi
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ONAY
Açıklamalar:
1-
Laboratuvar, faaliyet alanına uygun olarak başvuru yaptığı mevzuatın
(yönetmelik, tebliğ, genelge ve benzeri) açık
adını belirtir.
2-
emisyon, tip emisyon, imisyon, gürültü, su,
atık su, deniz suyu, atık yağ, toprak, katı atık, numune alma, katı yakıt, sıvı
yakıt ve benzeri. kapsam konuları mevzuata uygun şekilde yazılır.
3-
Parametre, ilgili mevzuatta yazıldığı şekilde
yazılır.
Ek-8
YERİNDE İNCELEME TUTANAĞI ÖRNEĞİ
|
|
T.C.
ÇEVRE VE ORMAN BAKANLIĞI
Çevre Yönetimi Genel Müdürlüğü
ÇEVRE REFERANS LABORATUVARI
|
|
Laboratuvarın
Adı
|
|
|
Laboratuvarın
Adresi
|
|
|
Yerinde
İnceleme Tarihi
|
|
Tel. No:
|
Faks No:
|
|
İNCELEME
BULGULARI:
(Bu alan
yeterli olmadığında boş bir kâğıda bulguların yazımına devam edilir ve
inceleme bulgularının bitiminde inceleme komisyonu ve laboratuvar yetkilisi
tarafından paraflanır.)
|
|
İnceleme
Nedeni
|
Ön Yeterlik ÿ Yeterlik ð Belge Yenileme ð Kapsam Genişletme ð
|
|
Laboratuvar
Yetkilisinin Adı Soyadı ve İmzası
|
|
|
İnceleme
Komisyonunun
|
|
Adı Soyadı
|
Unvanı
|
İmzası
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
İşbu tutanak yerinde ..... madde ve ..... sayfa
olarak düzenlendi, taraflarca okunarak doğruluğu kabul ile imzalandı ve bir
sureti laboratuvar yetkilisine verildi.
İşbu tutanak
yapılan yerinde incelemenin genel değerlendirmeleri niteliğinde olup yasal
bağlayıcılığı yoktur.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
T.C.
ÇEVRE VE ORMAN BAKANLIĞI
Çevre Yönetimi Genel Müdürlüğü
|
|
|
ÇEVRE ÖLÇÜM VE ANALİZLERİ ÖN YETERLİK BELGESİ
|
|
Belge No
|
:
|
ÖY-06/001/2008
|
|
Kapsam
|
:
|
(Yönetmeliğin 26 ncı
Maddesi uyarınca yazılacaktır.)
|
|
Düzenleme Tarihi
|
:
|
01.01.2008
|
|
Laboratuvar Adı
|
:
|
Çevre ve Orman Bakanlığı
Çevre Referans Laboratuvarı
|
|
Adres
|
:
|
Haymana Yolu 5. km. 06830 Gölbaşı/ANKARA
|
|
4856 Sayılı Çevre ve Orman
Bakanlığı Kuruluş ve Görevleri Hakkında Kanun gereği yukarıda açık adı ve
adresi belirtilen kurum/kuruluş Ek Liste’de belirtilen kapsamda aşağıda
belirtilen tarihler arasında ölçüm ve/veya analiz yapmaya ve bu çerçevede
rapor hazırlamaya yetkilidir.
|
|
BELGENİN
|
|
|
ONAY/Mühür
|
|
BAŞLANGIÇ TARİHİ
|
:
|
01.01.2008
|
|
BİTİŞ TARİHİ
|
:
|
01.01.2010
|
|
EK: PARAMETRE LİSTESİ (1 Sayfa)
|
Revizyon Tarihi/No: 01.06.2008/01
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
T.C.
ÇEVRE VE ORMAN BAKANLIĞI
Çevre Yönetimi Genel Müdürlüğü
|
|
|
ÇEVRE ÖLÇÜM VE ANALİZLERİ YETERLİK BELGESİ
|
|
Belge No
|
:
|
Y-06/001/2008
|
|
Kapsam
|
:
|
(Yönetmeliğin 26 ncı
Maddesi uyarınca yazılacaktır.)
|
|
Düzenleme Tarihi
|
:
|
01.01.2008
|
|
Laboratuvar Adı
|
:
|
Çevre ve Orman Bakanlığı
Çevre Referans Laboratuvarı
|
|
Adres
|
:
|
Haymana Yolu 5. km. 06830 Gölbaşı/ANKARA
|
|
4856 Sayılı Çevre ve Orman
Bakanlığı Kuruluş ve Görevleri Hakkında Kanun gereği yukarıda açık adı ve
adresi belirtilen kurum/kuruluş Ek Liste’de belirtilen kapsamda aşağıda
belirtilen tarihler arasında ölçüm ve/veya analiz yapmaya ve bu çerçevede
rapor hazırlamaya yetkilidir.
|
|
BELGENİN
|
|
|
ONAY/Mühür
|
|
|
BAŞLANGIÇ TARİHİ
|
:
|
01.01.2008
|
|
BİTİŞ TARİHİ
|
:
|
01.01.2012
|
|
EK: PARAMETRE LİSTESİ (1 Sayfa)
|
Revizyon Tarihi/No: 01.06.2008/01
Yenileme Tarihi/No: -
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Belge
No
|
:
|
ÖY-06/001/2008
|
|
Düzenleme Tarihi
|
:
|
01.01.2008
|
|
Ek Liste
|
|
|
|
Başlangıç tarihi
|
:
|
01.01.2008
|
|
Bitiş tarihi
|
:
|
01.01.2010
|
|
Revizyon Tarihi/No
|
:
|
01.06.2008/01
|
|
Laboratuvar Adı
|
:
|
Çevre
ve Orman Bakanlığı Çevre Referans Laboratuvarı
|
|
|
|
|
|
ÖLÇÜM VE /VEYA ANALİZ İLE İLGİLİ;
|
|
Kapsam
|
Parametre
|
Metot Adı
|
Standart Adı
|
|
...(1)
|
...(a)
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
...(2)
(c)
|
...
|
|
|
|
...
|
|
|
|
...(b)
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
ONAY/Mühür
|
|
|
|
|
|
|
Belge
No
|
:
|
Y-06/001/2008
|
|
Düzenleme Tarihi
|
:
|
01.01.2008
|
|
Ek Liste
|
|
|
|
Başlangıç tarihi
|
:
|
01.01.2008
|
|
Bitiş tarihi
|
:
|
01.01.2012
|
|
Revizyon Tarihi/No
|
:
|
01.06.2008/01
|
|
Laboratuvar Adı
|
:
|
Çevre
ve Orman Bakanlığı Çevre Referans Laboratuvarı
|
|
|
|
|
|
ÖLÇÜM VE /VEYA ANALİZ İLE İLGİLİ;
|
|
Kapsam
|
Parametre
|
Metot Adı
|
Standart Adı
|
|
...(1)
|
...(a)
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
...(2)
(c)
|
...
|
|
|
|
...
|
|
|
|
...(b)
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
ONAY/Mühür
|
|
|
|
|
|
|
Ek-11
DENETİM TUTANAĞI
|
|
T.C.
ÇEVRE VE ORMAN BAKANLIĞI
Çevre Yönetimi Genel Müdürlüğü
ÇEVRE REFERANS LABORATUVARI
|
Tutanak
Seri No:........
|
|
Laboratuvarın
Adı
|
|
|
Laboratuvarın
Adresi
|
|
|
Denetim Yeri
|
|
|
Denetim
Tarihi
|
|
Tel. No:
|
Faks No:
|
|
DENETİMİN
AMACI:
|
|
DENETİM BULGULARI:
(Bu alan yeterli olmadığında boş bir kâğıda bulguların yazımına
devam edilir ve denetim bulgularının bitiminde denetim personeli ve
laboratuvar yetkilisi tarafından paraflanır.)
|
|
Denetim
Nedeni
|
Planlı ÿ Ani
ð Şikâyet
ð
|
|
Denetimin
Kapsamı
|
Ölçüm ÿ Analiz ð Numune Alma ð Diğer ð ......................
|
|
Laboratuvar
Yetkilisinin Adı Soyadı ve İmzası
|
|
|
Denetim
Personelinin
|
|
Adı Soyadı
|
Unvanı
|
İmzası
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 nüsha olarak hazırlanan
işbu tutanak yerinde ..... madde ve ..... sayfa olarak düzenlendi, taraflarca
okunarak doğruluğu kabul ile imzalandı ve bir sureti laboratuvar yetkilisine
verildi.
|
|
|
|
|
|
|
|
|