I- İZNE ESAS OLAN TESİS İÇİN GENEL TANITIM
BİLGİLERİ
|
1-TESİSİN ADI:
|
2- TESİSİN
TİCARİ UNVANI:
|
|
3- HABERLEŞME ADRESİ:
|
4- TESİSİN
BULUNDUĞU
|
İL:
|
İLÇE:
|
|
5-
|
TESİSİN YETKİLİ
ELEMANLARI:
|
6-
|
GEREKTİĞİNDE
TESİS HAKKINDA BİLGİ
VE
BELGE İSTENECEK VEYA GÖRÜŞME
YAPILABİLECEK
SORUMLU VE TEKNİK
ELEMAN(LAR)IN;
|
|
a)
|
GENEL MÜDÜR
|
|
ADI SOYADI
|
|
|
TEL NO.
|
|
|
b)
|
TEKNİK MÜDÜR
|
a)
|
ADI
SOYADI
|
|
|
ADI SOYADI
|
|
UNVANI
|
|
|
TEL NO.
|
|
TEL.
NO.
|
|
|
c)
|
SORUMLU KONTROL MÜHENDİSİ
|
ADRESİ
|
|
|
ADI SOYADI
|
|
|
TEL NO.
|
|
b)
|
ADI
SOYADI
|
|
|
d)
|
SORUMLU TEKNİSYEN
|
UNVANI
|
|
|
ADI SOYADI
|
|
TEL.
NO
|
|
|
TEL NO.
|
|
ADRESİ
|
|
|
7-
|
TESİSİN
|
8-
|
KULLANILAN
YAKITLARIN Proses ve Yakma
Sistemleri İçin Ayrı Ayrı
|
|
ANA ÜRETİMİ
|
|
TÜRLERİ
|
MİKTARLARI(Ton/m³)
|
|
ÜRÜN CİNSİ
|
|
LİNYİT/TAŞKÖMÜRÜ
|
|
|
KAPASİTESİ(Ton/Yıl)
|
|
DOĞAL
GAZ/LPG
|
|
|
YAKIT ISIL GÜCÜ(kW/MW)
Proses ve Yakma Sistemleri
İçin Ayrı Ayrı
|
|
PETROLKOKU
|
|
|
YAKIT KULLANILAN ÜNİTELERİN
SAYISI
|
|
BİYOKÜTLE
|
|
|
DİĞERLERİ
|
|
|
9-
|
7 NCİ VE 8 İNCİ
MADDELERDEKİ
BİLGİLERE GÖRE TESİSİN
YÖNETMELİĞİN EK 8- İZNE
TABİ
TESİSLER LİSTESİNDEKİ
YERİ:
|
10
|
TESİSİN
KULLANIM SAHASI;
|
|
TOPLAM
ALANI (m²)
|
|
|
TESİSİN
KURULU ALANI(m²)
|
|
|
SOSYAL-İDARİ
BÖLÜMLER ALANI(m²) :
|
|
|
 LİSTE A ( (Açık Yaz- Örnek: A-4.1.a)
|
YEŞİL
ALAN (m²)
|
|
|
LİSTE B (Açık
Yaz- Örnek: B-5.2.b)
|
BOŞ
ALAN (m²)
|
|
II- İZNE ESAS OLAN TESİS İÇİN BİLGİ, BELGE
VE TEKNİK VERİLER
|
İZİN DOSYASINDA
|
VAR
|
YOK(*)
|
|
11- DİLEKÇE
|
|
|
|
12-
GAZETE İLANI (İzne tabi tesislerin A
listesinde yer alan tesisler için emisyon ön izni aşamasında Yönetmeliğin
8.maddesinin (ç) bendinin 2.fıkrasında belirtilen hususlar dikkate alınarak
hazırlanmalıdır.)
|
|
|
|
13- TAAHHÜTNAME
|
|
|
|
14- KAPASİTE RAPORU
|
|
|
|
15- EMİSYON ÖLÇÜM RAPORU
|
|
|
|
16- TEKNİK RAPOR
(Valilik Tarafından
Yerinde Yapılan İnceleme Sonucu Hazırlanan )
|
|
|
|
17- METEOROLOJİK VERİLER
(Liste A için**)
|
|
|
|
18- TESİS ALANINDAKİ
BİRİMLERİN ARAZİ YERLEŞİM PLANLARI
|
|
|
|
19- BİRİM İÇERİSİNDEKİ
ÜNİTELERİN YERLEŞİM PLANLARI
|
|
|
|
20- MAKİNE YERLEŞİM PLANI
|
|
|
|
21-TESİSİN AYRINTILI PROSES
İŞ AKIM ŞEMASI
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II- İZNE ESAS OLAN TESİS İÇİN BİLGİ, BELGE
VE TEKNİK VERİLER
(Devamı)
|
İZİN DOSYASINDA
|
VAR
|
YOK(*)
|
|
22-
|
TESİS ALANININ 1/25.000
ÖLÇEKLİ TOPOĞRAFİK HARİTASI,(Liste A için**)
|
|
|
|
DAĞILIM MODELİ VE MODEL
ÇIKTISI (Liste A için**)
|
|
|
|
HARİTA VE MODELİN CD
ORTAMINDA SUNULMASI (Liste A için**)
|
|
|
|
23-
|
TESİSİN DE İÇERİSİNDE YER
ALDIĞI ALANIN/BÖLGENİN ARAZİ KULLANIM DURUMU (Yönerge Madde 4(e)’ye göre)
(Liste A için**)
|
|
|
1/25000 ÖLÇEKLİ ÇEVRE
DÜZENİ PLANI
|
|
|
|
1/5000 ÖLÇEKLİ NAZIM İMAR
PLANI
|
|
|
|
1/1000 ÖLÇEKLİ UYGULAMA
İMAR PLANI
|
|
|
|
UYDU FOTOĞRAFI VEYA KROKİ
(Plan Yok ise)
|
|
|
|
24- TESİS ETKİ ALANI VE
İNCELEME ALANI HAKKINDA BİLGİ
|
|
|
|
25- HAMMADDE VE YARDIMCI
MADDELERİN MİKTARLARI (Tablo-I’e göre )
|
|
|
|
26- ÜRÜN VE YAN ÜRÜNLERİN
ÜRETİM MİKTARLARI (Tablo-II’ye göre )
|
|
|
|
27- HAMMADDE, YARDIMCI
MADDE, ÜRÜN, YAN ÜRÜN VE YAKITLARIN
ULAŞIM BİÇİMLERİ
HAKKINDA BİLGİ (Tablo-III’e göre)
|
|
|
|
28- EMİSYONLAR VE
EMİSYONLARI AZALTMAK/ÖNLEMEK İÇİN ALINAN
TEDBİRLER HAKKINDA
BİLGİLER (Öngörülen Alet Ve Sistemleri,)
|
|
|
|
29- İZİN DOSYASINI İÇEREN
CD(LER)
|
|
|
Emisyon
İzin Başvuru Formunu
Dolduranın
Adı
Soyadı
Unvanı
İmza